Als je wilt deelnemen aan een proefles graag de onderstaande gegevens aanvullen en doorsturen ten laatste de woensdag voor de datum van de proefles. Geef een datum op waarop je een proefles wilt komen doen. Datum * - Selecteer -vrijdag 30 juni Persoonlijke gegevens Voornaam * Naam * E-mail adres * Geslacht * - Selecteer -ManVrouw Geboortedatum * Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Straat + nr * Postcode * Gemeente * Telefoonnummer * MateriaalBeschik je niet over eigen materiaal, geen probleem. Wij zullen trachten het door jou aangeduide materiaal te voorzien. Materiaal Duikbril Snorkel Vinnen Loodgordel Schoenmaat Geef je schoenmaat op in het geval je vinnen nodig hebt. Vragen / Opmerkingen
